Страховий продукт «Медичне страхування»

Турбота про своє здоров’я, безсумнівно важливий аспект життя кожної людини. І про це важливо пам’ятати. Страхова компанія «РЕСПЕКТ» пропонує медичне страхування для колективів, з розширеними можливостями.

Даний страховий продукт за правовою природою та типом страхових продуктів є продуктом з індивідуальними умовами, розробленими для Страхувальників з врахуванням їх потреб у страхуванні, який пропонується Страховиком орієнтуючись на гнучкість індивідуальних умов та сервісів з індивідуальним андерайтинговим котируванням.

Страховий продукт передбачений для задоволення потреб у медичному страхуванні фізичних осіб, роботодавцем працівників та інших зацікавлених осіб, що мають страховий інтерес на умовах, передбачених Договором страхування.

Об’єкт страхування

Об’єктом страхування за Договором страхування є життя, здоров’я та працездатність Застрахованої особи.

На страхування не приймаються особи, які на момент укладання Договору страхування:

-визнані у встановленому порядку недієздатними;

-є інвалідами І та ІІ групи інвалідності;

-страждають на тяжкі нервові захворювання (в тому числі пухлини головного мозку, пухлини спинного мозку, ураження нервової системи, енцефаліт гострий, менінгит), психічно хворі, а також  особи, що знаходяться на обліку в спеціалізованих диспансерах (включаючи, але не обмежуючись: онкологічному, наркологічному, психоневрологічному, протитуберкульозному, дерматовенерологічному);

-хворіють на ревматизм, вади серця, гепатит В або С, цироз печінки, туберкульоз, цукровий діабет, гломерулонефрит, хронічну ниркову недостатність, СНІД, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію, алкоголізм, наркоманію.

Страхові ризики та обмеження страхування

Страховими ризиками є непередбачуване гостре захворювання, що потребує надання екстреної медичної допомоги, загострення хронічного захворювання, яке становить загрозу життю Застрахованої особи, розлади здоров’я Застрахованої особи, що є наслідками нещасного випадку, який трапився із Застрахованою особою під час та на території дії Договору страхування.

Страховим випадком є понесення витрат на отримання Застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг певного переліку та якості в обсязі, передбаченому Договором страхування або шляхом оплати їх вартості внаслідок настання страхового ризику.

Програмами страхування, включеними в страхове покриття за Договором страхування, можуть бути:

-Амбулаторно-поліклінічна допомога;

-Невідкладна стаціонарна допомога;

-Планова медична допомога;

-Невідкладна  медична допомога;

-Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні: – доставка медикаментів; – придбання медикаментів за рецептами лікаря.

Стоматологічна допомога:- огляд та консультація лікаря;- діагностичні дослідження;- лікування карієсу, пульпіту, періодонтиту, захворювань слизової оболонки ротової порожнини та язика; – заміщення дефекту зуба пломбою;- анестезія;- лікування запальних процесів щелепно-лицьової ділянки;- видалення зуба, за медичними показами;- лікування травматичних ушкоджень зубів та щелеп внаслідок нещасного випадку під час дії Договору страхування, у тому числі протезування; – зняття зубних відкладень; – стоматологічна фізіотерапія (водний лазер, вакуумний масаж ясен та ін.);

– забезпечення медикаментами.

Додаткові страхові опції:

– Експрес-аптека та дистанційна медицина – забезпечення необхідними медикаментами (не більше трьох препаратів), що відпускаються без рецепту, без призначення лікаря: жарознижуючі препарати, в тому числі комплексні, що застосовуються при застудних захворюваннях; препарати проти кашлю (таблетки, сиропи); препарати для полегшення болю в горлі (таблетки, аерозолі); краплі та аерозолі в ніс, що застосовуються при нежиті; знеболюючі, спазмолітичні препарати при гострому болю за показаннями; препарати при гострих розладах шлунково-кишкового тракту;

– Вітамінопрофілактика – забезпечення класичними мультивітамінними препаратами останньої генерації, із переліку, запропонованого Страховиком. Вітамінопрофілактика здійснюється в період березень – травень та/або вересень – жовтень;

– Гомеопатичні препарати (до 30 днів / 1 раз на рік на одну Застраховану особу);

– Пробіотикі та еубіотики (до 15 днів / 1 раз на рік на одну Застраховану особу);

– Фітотерапія (до 10 днів / 1 раз на рік на одну Застраховану особу);

– Гепатопротектори (до 30 днів / 1 раз на рік на одну Застраховану особу);

– лікування туберкульозу, онкологічних захворювань, цукрового діабету, вірусних гепатитів “С” та “В”, лікування ВІЛ (СНІДу), антиретровірусна терапія (АРВ);

– офісна аптечка – забезпечення офісною аптечкою, укомплектованою медикаментами для першої медичної допомоги згідно списку Страховика, для офісу з кількістю застрахованих більше 10-ти осіб. Офісна аптечка поповнюється або за письмовою заявою Страхувальника, в залежності від обраної опції;

– профілактика грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) – забезпечення один раз на рік  препаратами,  що зміцнюють імунну систему та перешкоджають виникненню ГРВІ із переліку, запропонованого Страховиком;

– дермато-косметологія – видалення бородавок, папілом, ліпом, атером будь-яким методом; корекція рубців; лікування вугрового висипу з медикаментозним забезпеченням та фізіотерапевтичними процедурами;

– вакцинація проти грипу здійснюється до передбачуваної епідемії грипу (в період жовтень – грудень) з використанням вакцини, дозволеної МОЗ України та за вибором Страховика.

Мінімальний та максимальний розміри страхової суми (ліміт відповідальності)

Ліміт відповідальності Страховика може встановлюватись за об’єктом страхування (по Застрахованій особі), за страховим ризиком, страховим випадком, групою страхових ризиків, групою страхових випадків, в цілому за Договором страхування.

Мінімальний розмір страхової суми становить 50 000 грн. по одній Застрахованій особі. Максимальний розмір страхової суми становить 500 000 грн.

 Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або страхового тарифу

Мінімальна страхова премія становить 800,00 грн., мксимальна страхова премія становить 20 000 грн.

Вид, мінімальний та максимальний розміри франшизи (за наявності)

Безумовна франшиза встановлюється за кожним окремим договором та може бути встановлена у вигляді визначеного відсотку від страхової суми, визначеної абсолютної суми

Територія та строк дії договору страхування (включаючи інформацію про порядок вступу його в дію та період(и) страхування (за наявності))

Територією дії Договору страхування є територія, що зазначена в Договорі страхування.

 

Строк дії Договору зазанчається в Договорі страхування. Договором страхування можуть бути передбачені часові обмеження щодо дії страхового захисту за Договором страхування (періоди страхування) в межах загального строку дії Договору страхування.

Договір страхування вступає в дію в строки, зазначені в Договорі, але не раніше 00 годин 00 хвилин за київським часом дня, наступного за днем надходження страхової премії в повному розмірі (за умови сплати частинами – першої частини) на поточний рахунок Страховика або через інші платіжні системи, дозволені законодавством України і які запроваджені у Страховика.

 Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат

Підставами для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є:

-навмисні дії Страхувальника (Застрахованої особи) або особи, на користь якої укладений Договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;

-вчинення Страхувальником (Застрахованою особою) або особою, на користь якої укладений Договір, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

-подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;

-несвоєчасне повідомлення Страхувальником про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);

-невиконання Страхувальником будь-якого із обов’язків, покладених на нього Загальними умовами страхового продукту та/або Договором страхування;

-настання страхового випадку внаслідок причин, які є виключенням страхових випадків та (або) обмеженням страхування згідно з Розділом 10 цих Загальних умов;

-інші випадки, передбачені законом та умовами Договору страхування.

За Договором страхування не відшкодовуються витрати на лікування наступних захворювань, якщо інше не передбачено Договором страхування (Страховим пакетом та/або Програмою страхування):

-СНІД та ВІЛ-інфекція; наркоманія, токсикоманія, алкоголізм, в тому числі стани, захворювання, травми, опіки та отруєння та захворювання, отримані внаслідок наркотичного, токсичного, алкогольного сп’яніння;

-захворювання, за яким встановлена група інвалідності (І, ІІ, ІІІ), інвалідності з дитинства  та їх ускладнення або наслідки; вроджені аномалії та вади розвитку, спадкові захворювання;

-професійні захворювання відповідно до висновку науково-дослідного інституту Міністерства Охорони Здоров’я України (надалі – МОЗ України) професійної патології (наприклад, асбестоз, силікоз, вібраційна хвороба та ін.);

-діагностика та лікування класичних венеричних захворювань, захворювань, що передаються переважно статевим шляхом, відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я;

-діагностика та лікування  інвазійних  хвороб  шлунково-кишкового тракту (в тому числі амебіаз, лямбліоз, аскаридоз);

-дерматологічні захворювання: в тому числі мікози, оніхомікози, псоріаз, екзема, себорея будь-якого типу, вугрова хвороба, демодекоз, короста, педикульоз, алопеція, контагіозний молюск, вітіліго;

-вікові дегенеративно-дистофічні зміни і захворювання та їх ускладнення, в тому числі:   катаракта,   кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, подагра, остеопороз, остеохондроз та інше (крім зняття гострого больового синдрому);

-цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні захворювання та їх ускладнення на всіх стадіях захворювання, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги;

-хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, бронхіальна астма,  окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги;

-функціональні розлади органів травлення: дискінезії жовчовивідних шляхів, функціональний закріп, синдром роздратованого кишківника, диспанкреатизм, діагностика та лікування дисбіозу, дисбактеріозу;

-комп’ютерний синдром, синдром сухого ока, глаукома, міопія, косоокість;

-системні захворювання сполучної тканини, в т.ч. ревматизм неактивна фаза; демієлінізуючі захворювання, аутоімунні та алергічні хвороби (окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги);

-діагностика та лікування безпліддя, порушень сексуальної та репродуктивної функції, лікування дисгормональних станів, мастопатій, аденоми простати, ендометріозу, фіброміоми, окрім невідкладних станів; діагностика та ведення вагітності; пологи (за винятком позаматкової вагітності), діагностика та лікування звичного невиношування вагітності;

-діагностика та лікування психічних захворювань, психопатій, неврозів, астено-депресивних станів та астено-невротичних станів, синдрому хронічної втоми, епілепсії, порушень мови, межових розладів, вегето-судинної дистонії, нейроциркулярної  дистонії (крім зняття кризу);

-хвороби крові (окрім всіх видів анемій 3 ступеню)  в тому числі  онкогематологічні захворювання;

-хронічні хвороби периферійних судин (в тому числі варикозна хвороба, облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, геморой,  хронічна венозна недостатність) окрім невідкладних станів;

-особливо небезпечні інфекції: в тому числі чума, холера, натуральна віспа, геморагічні лихоманки; захворювання, що потребують проведення карантинних заходів;

-бородавки, папіломи, атероми,  доброякісні пухлини та кісти  (в тому числі ліпоми, поліпи, гемангіоми, гігроми),   за винятком ускладнених випадків (травмування, запалення, кровотеча, швидкий ріст тощо);

-хронічна ниркова, печінкова та серцева недостатність (окрім невідкладних станів);

-діагностика та лікування гепатитів (крім вірусного гепатиту А), мікс – гепатити, цироз печінки, гепатоз.

При настанні страхового випадку Страховиком не відшкодовується вартість наступних послуг та медикаментів, якщо інше не передбачено Договором страхування (Страховим пакетом та/або Програмою страхування):

-профілактичні огляди, диспансерний нагляд; реабілітаційні та лікувально-оздоровчі заходи;

-медикаменти, призначені з метою профілактики, біостимулятори, вакцини, полівітаміни, імуномодулятори, пробіотики (окрім випадків необхідності їх призначення при антибіотикотерапії), бактеріофаги, стимулятори загальної дії, ферменти загальної дії, препарати, що знижують рівень ліпідів у крові, психотропні, ноотропні препарати, цитостатики, препарати, що мають  хондропротекторну дію, гепатопротектори, біологічно-активні добавки (БАДи) та ін.;

-лікувальні процедури, маніпуляції  з метою профілактики (вакцинація, іммунізація, мануальна терапія, рефлексотерапія, плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз, озонотерапія, плазмофільтрація, ударно-хвильова терапія, ультрафіолетові опромінювання (УФО) крові, аутогемотерапія, спелеотерапія, процедури з використанням  лазерних технологій);

-медичні маніпуляції на дому (ін’єкції, забір аналізів та інше), окрім випадків для тяжкохворих пацієнтів та пацієнтів з призначеним лікарем суворим ліжковим режимом;

-професійні огляди; освідчення водіїв, тести на профпридатність,  збір та оформлення документації для медико-соціальної експертної комісії (МСЕК) з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності; транспортування медичним транспортом або таксі із стаціонару додому, транспортування на планові консультації та перев’язки в медичні заклади, оплата послуг таксі  тощо.

-обстеження та лікування методами нетрадиційної медицини, в тому числі гіпноз, психотерапія, консультація та лікування у психолога, психотерапевта, логопеда, іридодіагностика, біокорекція, діагностика по Фолю, гірудотерапія, остеопатія, метамерні методи лікування;

-косметичний, профілактичний, та оздоровчий масаж, водолікування та бальнеологічне лікування (процедури), використання барокамери;

-медикаменти та послуги не призначені лікарем; ліки, придбані поза аптечною мережею України (не мають реєстрації на території України);

-вироби медичного призначення, які входять до «Державного реєстру медичної техніки та виробів медичного призначення», а також підпадають під «Порядок  Державної реєстрації медичної техніки та виробів медичного призначення» відповідно до чинного законодавства, в тому числі: медичні пристрої, що замінюють або корегують функції уражених органів (трансплантати, протези, імплантати, ендопротези, стенти, лінзи тверді та мякі, пролінові сітки), інгалятори, лампи, пристрої вимірювання (тонометри, термометри, глюкометри), медичне устаткування (набори для емболізації, штучні зв’язки, резорбтивні болти, електроди, ріжучі петлі, деартерилізації, артроскопічні набори, витратні матеріали для металоостеосинтезу тощо), крім шприців, крапельниць, медичного бинту, рукавичок та вати, шовного матеріалу;

-засоби  які корегують функції органів: в тому числі штучні водії ритму, стенти, серцеві клапани;

-витрати на засоби догляду та гігієни, косметичні засоби;

-виклик на дім лікарів вузькопрофільної спеціалізації, виклик на дім або консультація в поліклініці провідних фахівців, іменних фахівців, професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, та інших категорій фахівців, на послуги яких діє більший прейскурант, ніж на послуги звичайних фахівців;

-косметичні, пластичні та реконструктивні операції (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія тощо), нейрохірургічні, кардіохірургічні, операції на серці, судинах, за винятком випадків, пов’язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку (травми), що стався протягом строку  дії Договору страхування та підтверджений документально; діагностичні  гістеро- та лапароскопії, окрім невідкладних станів;

-трансплантація органів та тканин; протезування (у тому числі зубів);

-забезпечення  кровозамінниками та препаратами крові в разі відсутності їх в лікувально-профілактичних закладах;

-медикаменти, необхідні для тривалого прийому (в тому числі гормональні, ферментні, антигіпертензивні), крім стадії  загострення, в період якого відшкодовується вартість медикаментів до стабілізації стану здоров‘я на строк до 30-ти календарних днів;

-штучне запліднення, проведення аборту без медичних показань, послуги з планування сім’ї, контрацепція, стерилізація, безпліддя, імпотенція, клімактеричний синдром, порушення менструального циклу, гіперплазія ендометрію, гіперандрогенія, полікістоз яєчників, синдром виснаження яєчників, фонові та  передпухлинні захворювання  шийки матки, гіперпролактінемія, застосування препаратів-аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону, гормональних спіралей;

-визначення гормонального стану (крім випадків призначення лікарем  при наявності страхового випадку, але не більше 5-ти гормонів протягом строку дії Договору страхування);

-зміна ваги, діагностика та лікування ожиріння, модифікація тіла, в тому числі хірургічна зміна статі; планова діагностика гомеостазу організму (імунограма, алергопроби (алергологічна панель), ліпідограма, консультація імунолога, гіпосенсибілізуюча терапія при алергозах тощо;

-корекція зору (лікування короткозорості, далекозорості, астигматизму, конусу), окуляри, лінзи, тренажери, процедури, в тому числі апаратне лікування косоокості, підбір окулярів, лазерна біостимуляція сітківки;

-профілактичні стоматологічні заходи: покриття профілактичними засобами емалі зубів (фторування, ремінералізуюча терапія), герметизація фісур, лікування гіперестезії емалі, полірування, шліфування старих пломб, не пов’язане  з лікуванням,  зубні пасти, флоси;

-ортодонтія:  в тому числі консультація ортодонта, брекет-системи, трейнери, капи тощо; безметалеве  протезування;  імплантація зубів;

-лікування із застосуванням озону або  лазеру  зубів, слизової оболонки порожнини рота, тканин пародонту;

-лікування пародонтозу/парадонтиту більше одного курсу (5 процедур) протягом строку дії даного Договору.

Страховик не відшкодовує витрати на оплату вартості послуг ЛПУ:

-наданих внаслідок отримання Застрахованою особою медичної допомоги, медичних та інших послуг, не передбачених Страховим пакетом та умовами Програми страхування для такої Застрахованої особи, а також надані на підприємствах, установах, закладах та (або) організаціях, які створені та/або діють не на підставі чинного законодавства України;

-при ускладненні захворювання у разі порушення Застрахованою особою в період обстеження та лікування приписів медичного персоналу та порушення лікарняного режиму;

-при отриманні медичних та інших послуг при зверненні до ЛПУ у стані або внаслідок алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння;

-у разі шахрайства або інших навмисних, протиправних дій, спрямованих на отримання незаконної вигоди від страхування (у тому числі симуляція хвороби при зверненні до Медичного асистансу) або спрямованих на настання страхового випадку;

-при захворюваннях та травмах, отриманих внаслідок дій Застрахованої особи, пов’язаних з невиправданим ризиком (керування транспортним засобом без відповідних прав, особистою участю у військових діях, народних заворушеннях, страйках) та заняттям небезпечними видами спорту (альпінізмом, дельтапланеризмом, парашутним спортом, дайвінгом, полюванням, мото- та автоспортом тощо);

-при захворюваннях та травмах, отриманих Застрахованою особою у стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння, при спробі самогубства;

-при захворюваннях та травмах, отриманих внаслідок форс-мажорних обставин, військових та соціальних конфліктів, техногенних катастроф, аварій, стихійних лих;

-наданих внаслідок необґрунтованого виклику лікаря додому або швидкої (невідкладної) медичної допомоги, а саме: якщо виклик здійснено для обслуговування незастрахованої особи, виклик здійснено не в медичних цілях, виклик здійснено для Застрахованої особи, яка знаходиться в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або абстинентного синдрому, при виклику Застрахована особа відсутня за вказаною ним адресою або відмовляється від огляду, виклик швидкої (невідкладної) медичної допомоги здійснено до Застрахованої особи, яка не потребує надання екстреної медичної допомоги (з метою надання планових медичних консультацій тощо), виклик здійснено за соціальними показаннями (проживання далеко від клініки, відсутність автотранспорту, зайнятість на роботі або вдома, несприятливі кліматичні (погодні) умови тощо);

-у разі відсутності Застрахованої особи на плановій консультації, якщо Застрахована особа не попередила ЛПУ та/або Страховика про це не менш, ніж за дві години до початку консультації;

-у разі отримання послуг, вартість яких перевищує страхову суму (ліміт відповідальності Страховика), визначені Договором страхування.

За Договором страхування відшкодуванню не підлягають:

-витрати на амбулаторне, стаціонарне лікування по захворюванню, що розпочалося до початку строку дії  Договору страхування, та потребує подальшого лікування, крім лікування захворювань Застрахованих осіб, які були застраховані за договором страхування, укладеним Страховиком та Страхувальником у попередньому періоді;

-витрати на медичні та інші послуги, призначені протягом строку дії Договору страхування, але отримані після його закінчення або після дострокового припинення дії Договору страхування, за винятком обставин, коли страховий випадок, пов’язаний з невідкладним стаціонарним лікуванням, що розпочате в період дії Договору страхування. У такому випадку Страховик відшкодовує витрати на невідкладне стаціонарне лікування як в період, так і після закінчення або дострокового припинення дії Договору страхування до моменту виписки Застрахованої особи із стаціонару, але не більше ніж протягом 10-ти (десяти) календарних днів після закінчення строку дії Договору страхування;

-витрати на послуги, надання яких не погоджене із Медичним асистансом Страховика, в ЛПУ як з переліку Страховика, так і поза цим переліком;

-додаткові (альтернативні) консультації та обстеження, окрім випадків, коли лікуючий лікар медичного закладу видає письмове направлення на додаткову консультацію (обстеження), або Застрахована особа письмово звернулася з заявою до Страховика з обґрунтуванням поважних причин про необхідність альтернативної консультації (обстеження) та отримала згоду  Страховика;

-витрати на послуги (у тому числі вартість медикаментів), щодо яких Застрахованою особою були надані неправдиві відомості про факт та обставини  страхового випадку, за наявності виправлень в документах, що суттєво впливають на прийняття рішення;

-витрати на послуги (у тому числі вартість медикаментів), у разі відмови Застрахованої особи на вимогу Страховика пройти додаткове медичне обстеження або огляд представниками медичного закладу для підтвердження  встановленого діагнозу та необхідності отриманих послуг;

-витрати на послуги (у тому числі вартість медикаментів), призначення яких не відповідає чинним стандартам, протоколам діагностики, лікування тощо, рекомендованим і затвердженим МОЗ України, що базуються на принципах доказової медицини.

Якщо інше не передбачене Договором страхування, Страховик не несе відповідальності за Договором страхування, якщо подія сталась:

-воєнних дій, терористичних актів, громадянської війни, народних заворушень, масових безпорядків, за винятком випадків, коли Застрахована особа не приймала безпосередню участь в цих подіях і була визнана як жертва. Терористичним актом визнаються діяння, які полягають у свідомому, цілеспрямованому застосуванні насильства шляхом захоплення заручників, майна, підпалів, убивств, тортур, залякування населення та органів влади або вчинення інших посягань на життя чи здоров’я ні в чому не винних людей або погрози вчинення злочинних дій з метою досягнення злочинних цілей, що виражаються у формі застосування зброї або загрози її застосування, вчинення вибуху, підпалу чи інших дій, незалежно від того, чи кваліфікований він як терористичний акт компетентними органами держави;

-у випадку впливу ядерної енергії, у тому числі взаємодії з радіоактивними речовинами;

-внаслідок протиправних дій (бездіяльності) державних органів, органів місцевого самоврядування або осіб цих органів, в тому числі тих, що сталися внаслідок видання вищевказаними органами та посадовими особами документів, які не відповідають вимогам законодавства. При цьому, факт протиправних дій (бездіяльності) відповідних органів чи невідповідність документів законодавству встановлюється судом або в іншому передбаченому законодавством порядку.

Страховик не несе відповідальності у разі несприятливих наслідків діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів (включаючи ін’єкції ліків), які пов’язані з лікуванням, що здійснювалось з приводу страхового випадку, який стався в період дії Договору страхування.

За Договором страхуванння не відшкодовуються будь-які випадки заподіяння непрямих збитків, зокрема, моральна шкода, неустойка (штраф, пеня), упущена вигода тощо, а також витрати на отримання документів, що підтверджують факт та обставини настання страхового випадку.

 

Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків (за наявності), іншими складовими страхового продукту

-У Договорі страхування в межах страхової суми можуть визначатися ліміти відповідальності Страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків тощо

Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат

Страховик здійснює страхову виплату шляхом оплати одержаних Застрахованою особою медичних та інших послуг ЛПУ, відповідно до умов Договору страхування, на підставі документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та вартість наданої Застрахованій особі медичної допомоги, медичних та інших послуг, а також Страхового акту, який складає Страховик.

Страховик оплачує вартість одержаних Застрахованою особою медичних та інших послуг ЛПУ або Асистанській компанії в порядку та строки, встановлені договором, укладеним між Страховиком та відповідною ЛПУ, або договором, укладеним між Страховиком та Асистанською компанією.

Для отримання страхової виплати Застрахована особа надає Страховику Заяву на страхову виплату встановленої Страховиком форми з наданням всіх документів, оформлених відповідно до вимог чинного законодавства України, що підтверджують настання страхового випадку та оплату Застрахованою особою медичних послуг (медикаментів), а саме:

-Довідку лікаря ЛПУ (виписка з історії хвороби стаціонарного хворого, виписка з амбулаторної картки хворого, консультативний висновок, акт виконаних робіт тощо) з визначеним діагнозом Застрахованої особи, датою звернення до ЛПУ, перелік наданих послуг з повною калькуляцією вартості та призначених у зв’язку з цим захворюванням медичних послуг та медикаментів, завірену підписом лікаря та печаткою лікаря або ЛПУ;

-Фіскальний чек (в разі відсутності в ЛПУ касового апарата – квитанцію до прибуткового касового ордера або квитанцію банку), товарний чек (якщо у фіскальному чеку відсутні назви послуг чи препаратів), про сплату отриманих медичних та інших послуг;

-Рецепт лікаря з особистою печаткою та фіскальний чек аптечного закладу про оплату отриманих медикаментів;

-У разі придбання ліків в період лікування в стаціонарі Застрахована особа додатково надає довідку лікаря, завірену печаткою ЛПУ, про відсутність в ЛПУ відповідних ліків, які за визначенням лікаря необхідні для проведення призначеного курсу лікування;

-При звернені в будь-який лікувальний заклад приватної форми власності поза переліком Страховика надається копія його ліцензії на надання медичних та інших послуг, рекомендованих (призначених) Застрахованій особі;

-Копію документа, що посвідчує особу одержувача виплати, та копію довідки державної податкової інспекції про присвоєння Застрахованій особі ідентифікаційного номера. У разі отримання виплати довіреною особою Застрахованої особи – довіреності, яка видана Застрахованою особою та оформлена нею в установленому порядку, копії довідки державної податкової інспекції про присвоєння ідентифікаційного номера та паспорта особи, яка отримує виплату за довіреністю;

-Інші документи на обґрунтовану вимогу Страховика, необхідні для прийняття рішення про здійснення виплати та розрахування розміру страхової виплати або про відмову в здійсненні страхової виплати.

У разі смерті Застрахованої особи Страховик здійснює страхову виплату спадкоємцю такої Застрахованої особи у порядку встановленому  чинним законодавством України.

Загальний розмір суми здійснених страхових виплат при настанні страхових випадків протягом строку дії Договору страхування не може перевищувати страхову суму (ліміт відповідальності Страховика), встановлену для кожної Застрахованої особи.

Якщо Застрахована особа за погодженням із Страховиком самостійно оплатила вартість одержаних медичних та/або інших послуг, Страховик здійснює страхову виплату Застрахованій особі, розмір якої визначається на підставі документів, що підтверджують здійснені витрати.

Страховик здійснює страхову виплату Застрахованій особі відповідно до умов Договору страхування, у разі самостійної оплати останньою отриманих медичних та/або інших послуг, придбаних медикаментів на підставі Заяви Застрахованої особи на страхову виплату та Страхового акту, що складається Страховиком на підставі документів, наданих Застрахованою особою що підтверджують факт настання страхового випадку.

Протягом 10-ти (десяти) робочих днів з дня отримання всіх документів, що підтверджують настання страхового випадку, розмір збитків та необхідні для здійснення страхової виплати, Страховик:

-Приймає рішення про здійснення страхової виплати шляхом складання Страхового акту та  протягом 15-ти (п’ятнадцяти) робочих днів з дня складання Страхового акту здійснює страхову виплату шляхом перерахування суми страхової виплати на картковий рахунок Застрахованої особи або через касу Страховика;

-Приймає обґрунтоване рішення про відмову у здійсненні страхової виплати та письмово повідомляє одержувача страхової виплати про прийняття рішення про відмову з обґрунтуванням причин протягом 10-ти (десяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення;

-Приймає обґрунтоване рішення про відстрочення прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати та письмово повідомляє одержувача страхової виплати про прийняття такого рішення протягом 10-ти (десяти) робочих днів з дня його прийняття.

У разі виникнення спорів між Сторонами щодо причин розміру збитків, кожна із Сторін має право вимагати проведення незалежної експертизи за рахунок Сторони, яка вимагає проведення. У разі визнання події страховим випадком, Страхувальнику відшкодовується оплачена вартість експертизи в межах страхової суми.

Страховик має право відстрочити прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати якщо:

-У Страховика виникли сумніви відносно достовірності наданих Страхувальником відомостей та документів. Строк прийняття рішення про здійснення страхової виплати (відмову у виплаті) продовжується на період отримання Страховиком необхідних підтверджуючих документів від підприємств, організацій та установ, які володіють необхідною інформацією, але цей строк не може перевищувати 90-то (дев’яносто) календарних днів з дня отримання всіх необхідних документів і відомостей про обставини, причини настання страхового випадку, вартість отриманих медичних та інших послуг;

-На підставі наданих документів неможливо встановити обставини, причини настання страхового випадку та розмір завданого збитку. У цьому випадку з метою встановлення обставин, причин настання страхового випадку розміру збитку Страховик має право провести додаткову перевірку обставин, направляти запити до компетентних органів або замовити проведення незалежної експертизи, яку проводить незалежний фахівець, який відповідно до чинного законодавства України має належні повноваження. Рішення про виплату або відмову в здійсненні страхової виплати Страховик приймає не пізніше 10-ти (десяти) робочих днів після складення Страховиком документу про результати проведення додаткової перевірки, отримання відповідей на запити від компетентних органів або отримання звіту про незалежну експертизу, але не пізніше ніж 90-то (дев’яносто) календарних дні з дня одержання останнього документа з переліку документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір збитку;

-Органом державної влади, уповноваженим розпочати досудове розслідування, щодо події, що може бути визнана страховим випадком, було розпочате досудове розслідування, протягом здійснення якого Застраховану особу було визнано підозрюваним або обвинуваченим, рішення про здійснення або відмову в здійсненні страхової виплати приймається Страховиком після закриття кримінального провадження, зупинення досудового розслідування або винесення вироку суду.

Можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини

Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування в таких випадках:

• Страхувальник не дотримав строків надання Заяви про подію та на виплату без поважних на це причин або створював Страховикові перешкоди у визначенні обставин страхового випадку та розміру збитків та/або визначенні наявності або відсутності підстав для визнання страховою/нестраховою та прийняття рішення за подією;
• Страхувальник не виконав обов’язків, які передбачені умовами Договору. Дія Договору припиняється у разі несплати Страхувальником страхових платежів у встановлені Договором строки.

Інформація про можливість придбати страховий продукт окремо, якщо такий продукт пропонується разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору

Не є супутнім та або додатковим товаром з врахуванням наступного.

Умови отримання знижки на страховий продукт та акційні пропозиції страховика (за наявності), включаючи терміни їх дії.

відсутні

ЗАГАЛЬНІ УМОВИ СТРАХОВОГО ПРОДУКТУ «МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ»⬇